様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
坂東市長　　　　　　様

所在地
医療機関名
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　新型コロナウイルスワクチン接種実施医療機関協力金交付申請書兼請求書

このことについて、下記のとおり、新型コロナウイルスワクチン接種を実施しましたので、坂東市新型コロナウイルスワクチン接種実施医療機関協力金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。また、交付決定の上は、市協力金を交付されるよう併せて請求します。

記

１　交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込口座　　ワクチン接種委託料の振込み先口座に同じ。

備考　本請求書は、下記の発行責任者等の欄を記入することにより、請求印を省略することができます。
　　なお、請求印を省略した場合、電話連絡等により内容の確認をさせていただく場合がございます。
発行責任者職氏名：　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
担当者職氏名：　　　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
※担当課処理欄	提出方法：持参・郵送・メール	確認者：	

別紙内訳書
医療機関名　　　　　　　　　　
（令和　　年　　月分）
内　訳	単価
（円）	件数	交付額
（円）	備考	

（１）	①市内高齢者施設等巡回接種実施協力分					
個別接種に係る協力金						
	②	小児・乳幼児ワクチン接種体制整備協力分（１１歳以下へのワクチン接種の開始月以降、特別な接種体制を構築し、当該月に対象者への小児用ファイザー社ワクチン又は乳幼児用ファイザー社ワクチンの接種実績がある場合に限る。）					
合　計