様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　
坂東市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　
電話 　　　　(　　 )　　　　　　　

交通・運送事業者物価高騰対応事業支援金交付申請書兼請求書

坂東市交通・運送事業者物価高騰対応事業支援金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり請求します。
なお、請求に当たり、裏面のとおり誓約いたします。

１　請求金額　　　　　　　　　　円
（１）支援金の額は、１事業者につき１０万円となります。
（２）加算額は、坂東市交通・運送事業者物価高騰対応事業支援金交付要綱第４条第１項各号をご確認ください。
（３） （１）（２）の合計金額を請求金額に記入してください。

２　振込口座（申請者本人の口座に限ります。）
金融機関	
銀行・信用金庫・信用組合	
支店	
口座種類	普通・当座・その他（　　　　）	
口座番号		
口座名義	フリガナ	
	氏名	

備考　本請求書は、下記の発行責任者等の欄を記入することにより、請求印を省略することができます。
　　なお、請求印を省略した場合、電話連絡等により内容の確認をさせていただく場合がございます。
発行責任者職氏名：　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
担当者職氏名：　　　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
※担当課処理欄	提出方法：持参・郵送・メール	確認者：	

（裏面）

１　支援金の申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、支援金の返還に応じます。

２　申込資格を確認するため、代表者の住民票及び課税状況、市税等納税状況を閲覧し、又は取得することに同意します。

３　坂東市からの検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

４　業種に係る営業に必要な許可を全て有しており、それを証明するものを添付しています。

５　代表者及び事業所の役員等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団若しくは同条第６号に規定する暴力団員又はこれらの者に準ずる反社会的団体若しくはその構成員ではありません。