様式第３号(第４条関係)

年　　月　　日　　

　坂東市下水道事業
坂東市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

農業集落排水事業受益者分担金	徴収猶予
減免	申請書	

　坂東市農業集落排水事業分担金徴収条例	第5条
第6条	の規定により次のとおり申請します。	

事業名	農業集落排水事業　　　　　　　　地区	
分担金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(　　　　　　　　　)	
徴収猶予
減免	申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
徴収猶予希望期日	年　　　　月　　　　日	
理由	　	
添付書類