様式第５号(第５条関係)

年　　月　　日　　

　坂東市下水道事業
坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

農業集落排水事業受益者変更届出書

　坂東市農業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第5条の規定により次のとおり届け出ます。

事業名	農業集落排水事業	地区	
変更年度	　　　　　　　　　　年度から	
新受益者	住所

氏名　　　　　　　　　印	

電話	
旧受益者	住所

氏名　　　　　　　　　印	

電話