様式第６号(第６条関係)

年　　月　　日　　

　坂東市下水道事業
坂東市長　　　　様

受益者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

農業集落排水事業受益者分担金納付管理人届

　坂東市農業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第6条第2項の規定により次のとおり納付管理人を定めたので届け出ます。

事業名	農業集落排水事業	地区	
納付管理人	住所	〒
	
	氏名	　	
	電話	　	
摘要