様式第１号（第６条関係）

　　年　　月　　日
　坂東市長　　　　　　様
　

申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

生ごみ処理容器及び電気式生ごみ処理機購入補助金交付申請書

　ごみの自家処理のため、【生ごみ処理容器　・　電気式生ごみ処理機】を購入しましたので、坂東市生ごみ処理容器及び電気式生ごみ処理機購入補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を次のとおり申請します。
購入品目	生ごみ処理容器　　・　　電気式生ごみ処理機	
設置場所	庭・田・畑　　屋内　その他(　　　　　　　　)	
購入年月日	年　　月　　日	
購入基数	基	
購入価格	１基当たり　　　　　　　　　　円	
交付申請額	円	
添付書類	１　領収書原本（「購入日・宛名（申請者名）・金額・機種名・基数・店名」の記載があるもの）
２　設置場所が借地の場合は、土地所有者等の承諾書	
注意事項	　	
備考
１　申請者の要件を確認するため、個人情報（納税状況）については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第６９条第２項第１号の規定により、坂東市がこの補助金の事務の遂行において必要な限度で内部利用します。
２　氏名を自署する場合は、押印を省略できます。