様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

坂東市長　　　　様

申請者　住所　　
氏名　　
電話番号　　

生ごみ処理容器及び電気式生ごみ処理機購入補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で決定のあった生ごみ処理容器及び電気式生ごみ処理機購入補助金を、次のとおり請求します。

１　補助金請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金振込口座
金融機関名	銀行
信用金庫
農協
信用組合	　　　　　　　　　　　支店	
預金種別	普通　　　　　　　　　　　　　　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	
備考　本請求書は、身分証明書等による本人確認により、押印を省略することができます。
※担当課処理欄	本人確認：個人・免許・旅券・その他（　　　　　　）	確認者	
	提出方法：持参・郵送・メール