様式第１号（第６条関係）

年　　　月　　　日　

坂東市長　様

坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付申請書

坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付要綱第６条の規定により、移住支援金の交付を申請します。

１　申請者
フリガナ			生年月日	
氏名			　　　年　　月　　日	
住所	〒　　　－	電話
番号		
	坂東市			
メールアドレス				

２　移住支援金の内容（該当する方に○を付けてください）
単身・世帯	単身	世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金
の種類	就業	起業	上記家族の人数のうち
4月1日において18歳未満の者の人数	人	
	テレワーク	関係人口			

３　各種確認事項（該当する方に○を付けてください）
別紙１「坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金の交付申請に関する誓約及び承諾事項」に記載された内容について	Ａ. 誓約する	Ｂ. 誓約しない	
別紙２「坂東市わくわく茨城生活実現事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	Ａ. 同意する	Ｂ. 同意しない	
事前相談について	Ａ. 実施した	Ｂ. 実施していない	
申請日から５年以上継続して坂東市に居住する意思について	Ａ. 意思がある	Ｂ. 意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して就業・起業する意思について	Ａ. 意思がある	Ｂ. 意思がない	
（就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係について	Ａ. ３親等以内の親族に
該当しない	Ｂ. ３親等以内の親族
に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
坂東市への移住の意思について	Ａ. 自己の意思である	Ｂ. 所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
（ 裏 面 へ ）
４　転出元の住所
住所	〒　　　－	
（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）

５　東京23区への在勤履歴　 ※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先（法人名）	就業地	
　　 年　 月 　日から
　　 年　 月 　日まで			
　　 年　 月 　日から
　　 年　 月 　日まで			
　　 年　 月 　日から
　　 年　 月 　日まで			
　　 年　 月 　日から
　　 年　 月 　日まで			
　　 年　 月 　日から
　　 年　 月 　日まで			
　　 年　 月 　日から
　　 年　 月 　日まで			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

（テレワークによる移住者のみ記載）
６　移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒　　　－	
転入から申請までの間の所属先企業等へ行く頻度	総勤務日数（　　　　　　日）
うち、移住先での勤務日数（　　　　日）、所属先企業等での勤務日数（　　　　日）	

（テレワーク又は関係人口による移住者のみ記載）
７　移住後の住居（該当するものに○を付けてください）
移住後の住居	　１　戸建て（新築）　　２　戸建て（購入）　　３　その他（　　　　　　　）
上記住宅について、
　Ａ　登記済　
　Ｂ　未登記（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　（登記予定年月日　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）	
※１又は２に該当しない場合は、移住支援金の支給対象とはなりません。

管理コード（坂東市及び茨城県使用欄）		

（別紙１）

坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金の交付申請に関する
誓約及び承諾事項

１　坂東市わくわく茨城生活実現事業に関する報告及び立入調査について、坂東市及び茨城県から求められた場合には、それに応じます。

２　次の区分に応じて掲げる要件に該当する場合、直ちに坂東市へと報告するとともに、坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金交付要綱等の規定により、速やかに移住支援金を返還します。
（１）全額の返還
・虚偽の申請等をした場合
・移住支援金の申請日から３年未満で転出した場合
・移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合
・起業支援事業に係る交付決定を取り消された場合
（２）半額の返還
・移住支援金の申請日から３年以上５年以内に転出した場合

３　移住支援金の交付を受けるに当たり、坂東市及び茨城県が、申請者及び申請者と同一世帯である世帯員全員の住民登録や市税等の納付状況、就業・勤務状況等について各関係機関に調査、照会、資料の閲覧等をすることを承諾します。