様式第２号の２（第６条関係）
年　　月　　日　

坂東市長　様

　　　〒
所在地		
事業者名		
代表者名	印	
電話番号		
担当者		

就業証明書（坂東市わくわく茨城生活実現事業における移住支援金申請用）（テレワーク用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	　所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む。）ではない	
テレワーク交付金	　勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ
　(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	
通勤手当の有無
※定期券等の定額支給	　□　有　　　　　　　　　　□　無	
テレワーク頻度	　年　・　月　・　週　当たり　　　　　　　　　　　日	
（東京圏から東京２３区へ通勤していた方のみ記載）
雇用開始日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
雇用保険	　□　加入している　　　　　　□　加入していない	
通勤履歴	通期期間	通勤先	
		事業所名	住所	
	～			
	～			
	～			
	～			
わくわく茨城生活実現事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、坂東市及び茨城県の求めに応じて提供することについて、勤務者の同意を得ています。
※坂東市及び茨城県から勤務先に連絡することがあります。