様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
坂東市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　㊞

合併２０周年記念イベント補助金交付申請書

坂東市合併２０周年記念イベント補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて次のとおり補助金の交付を申請します。

１ イベントの名称		
２ 補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　　　円	
３ 補助事業等の
実施期間	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで
※準備から記念イベント終了後の作業完了まで	
４ 付記事項		
添付書類
（１）合併２０周年記念イベント計画書（別記１）及び事業の内容に関する資料
（２）補助事業等の内容及び経費の配分（別紙１）
（３）記念イベント収支予算書（別紙２）
（４）補助金等受領の方法（別紙３）
（５）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

備考　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

別記１
合併２０周年記念イベント計画書

１ 名称
		
２ 実施日時	
	
３ 実施場所		
４ 対象者
	
（参加者数見込　　　　　　　人）	
５ 目的

	
６ 内容

	
７　ロゴマーク・キャッチフレーズの使用方法

	
※イベントの内容が分かる資料があれば添付してください。

別紙１
補助事業等の内容及び経費の配分
補助事業等の内容	経費
A＋B	経費の配分	摘要	
		補助金等の交付申請額
A	※
財源内訳	自己負担金
B		
			　	　	　			
　	円	円	円	円	円	　円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
※欄は、申請者において記入を要しません。
別紙２
記念イベント収支予算書
　(1)　収入
区分	予算額	摘要	
			
　	円
	　	
計	　	　	
　(2)　支出
区分	予算額	算出基礎	
			
　	円
	　	
計	　	　	

別紙３
補助金等受領の方法
　(1)　直接払
　(2)　口座振替払

預金口座振込依頼書
年　　月　　日
坂東市長　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　㊞

坂東市から受領する補助金等は、次の預金口座に振込みしてください。
なお、この振込みがなされたときは、その金額に係る債権は、消滅したものといたします。

振込先銀行	銀行　　　　　　　　支店	
預金の種類	　　普通預金　　　　　　当座預金	
口座・番号	　	
預金の名義	　	
備考
１　本書に押す印は、請求書に押すものと同じ印を押してください。法人等にあっては、法人印及び代表印。
２　上記記載事項に変更があったときは、直ちに申し出てください。