様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日
坂東市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　㊞
号
合併２０周年記念イベント補助金実績報告書

年　　月　　日付け第　　号で交付決定のあった事業が完了したので、坂東市合併２０周年記念イベント補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類等を添付し、下記のとおり報告します。

記

１　事業の名称
２　交付決定額及び精算額
（１）補助金等交付決定額　　　金　　　　　　　　円
（２）補助金等精算額　　　　　金　　　　　　　　円
概算払額　　　　　金　　　　　　　　円
３　補助事業完了日　　　　

添付書類
（１）合併２０周年記念イベント実施報告書（別記２）
（２）補助事業等の内容及び経費の配分（別紙４）、記念イベント収支決算書（別紙５）及び領収書等の写し
（３）事業の状況が分かる資料（写真及び関係資料等）
（４）前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

備考　氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。
別記２

合併２０周年記念イベント実施報告書

１ 名称

２ 実施日時	
	
３ 実施場所	
	
４ 対象者
	
（参加者数　　　　　　人）	
５ 目的

	
６ 実施内容

	
７　事業の効果

	
※事業の実施状況が分かる資料を添付してください。

別紙４
補助事業等の内容及び経費の配分
補助事業等の内容	経費
A＋B	経費の配分	摘要	
		補助金等精算額
A	※
財源内訳	自己負担金
B		
			　	　	　			
　	円	円	円	円	円	　円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	
※欄は、申請者において記入を要しません。
別紙５
記念イベント収支決算書
　(1)　収入
区分	予算額	決算額	比較	摘要	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
　計	　	　	　	　	　	
　(2)　支出
区分	予算額	決算額	比較	説明	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
　計	　	　	　	　	　	
　※領収書等の写しを添付してください。