様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日　

坂東市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

合併２０周年記念イベント補助金交付請求書

　　　年　　月　　日坂企企発第　　　号をもって交付確定を受けた坂東市合併２０周年記念イベント補助金について、下記の金額を交付されたく請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　円

備考　本請求書は、下記の発行責任者等の欄を記入することにより、請求印を省略することができます。
　　なお、請求印を省略した場合、電話連絡等により内容の確認をさせていただく場合がございます。
発行責任者職氏名：　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
担当者職氏名：　　　　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　）	
※担当課処理欄	提出方法：持参・郵送・メール	確認者：