様式第3号(第7条関係)
(その1)
妊婦・産婦・乳児健康診査委託料請求書
年　　　月受診分
受理日付印	市町村番号	08					坂東市長　様	
	請求者	医療機関番号		
		医療機関の所在地	(郵便番号)	
		医療機関の名称		
		開設者氏名		
		電話番号		
請求
年月日
・　・	右の金額を請求します	請求金額	百	十	万	千	百	十	円	
	単価	請求	※決定	
		件数
件	金額
円	件数
件	金額
円	
請求金額の内訳	妊婦	第1回	26,660円					
			26,660円以外					
		第2回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第3回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第4回	10,560円					
			10,560円以外					
		第5回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第6回	　9,190円					
			　9,190円以外					
		第7回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第8回	13,940円					
			13,940円以外					
		第9回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第10回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第11回	11,440円					
			11,440円以外					
		第12回	10,560円					
			10,560円以外					
		第13回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		第14回	　5,780円					
			　5,780円以外					
		小計					
	産婦	第1回	　5,000円					
			　5,000円以外					
		第2回	　5,000円					
			　5,000円以外					
	乳児	1か月	　6,000円					
			　6,000円以外					
		第1回	　6,000円					
		第2回	　6,000円					
妊婦・産婦・乳児　　　合計					

受領の方法(該当の□にレ印をしてください。)
直接払　(　□　小切手　　□　現金　)
隔地払
口座振替払
　　　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　預金種目　1：普通　　2：当座　　3：その他(　　　　　　　)
　　口座番号
　　フリガナ
　　口座名義	
備考
　1　市町村番号及び医療機関番号については、診療報酬における国保の保険者番号及び保険医療機関番号を使用し、記入すること。また、受診月単位に請求願います。(月遅れがある場合等)
　2　この用紙はA列4番とする。
　3　※の欄は記入しないこと。
様式第3号(第7条関係)
(その2)
　　茨城県　　　　　　　　　　　　　妊婦・乳児健康診査委託料請求書
年　　　月受診分
受理日付印	市町村番号	08					市　　　　
町　長　殿
村　　　　	
	請求者	医療機関等番号		
		医療機関等の所在地		
		医療機関等の名称		
請求年月日

・　　　・		開設者氏名		
		電話番号		
	右の金額を請求します	請求金額	百	十	万	千	百	十	円	
	連合会記入欄
(請求と同額の場合記入を省略)	※決定金額								
	単価	請求	※決定	
		件数
件	金額
円	件数
件	金額
円	
請求金額の内訳	妊婦	第1回	26,660円					
			26,660円以外					
		第2回	5,780円					
			5,780円以外					
		第3回	5,780円					
			5,780円以外					
		第4回	10,560円					
			10,560円以外					
		第5回	5,780円					
			5,780円以外					
		第6回	9,190円					
			9,190円以外					
		第7回	5,780円					
			5,780円以外					
		第8回	13,940円					
			13,940円以外					
		第9回	5,780円					
			5,780円以外					
		第10回	5,780円					
			5,780円以外					
		第11回	11,440円					
			11,440円以外					
		第12回	10,560円					
			10,560円以外					
		第13回	5,780円					
			5,780円以外					
		第14回	5,780円					
			5,780円以外					
		小計					
	乳児	第1回	6,000円					
		第2回	6,000円					
妊婦・乳児　　　合計					

※返戻	妊婦	件	円	乳児	件	円	
備考　1．市町村番号及び医療機関等番号については、診療報酬における国保の保険者番号及び保険医療機関番号を使用し記入すること。
　　　　　また、助産所においては出産育児一時金等請求時のコードを使用し記入すること。
　　　2．助産所における妊婦健診は基本的な健診(第2・第3・第5・第7・第9・第10・第13・第14)及び第12回(嘱託医等と十分な連携のうえ実施)とする。
　　　3．この用紙はA列4番とし、※の欄は記入しないこと。
様式第3号(第7条関係)
(その3)　　　　　　　　　妊産婦・乳児健康診査委託料請求書(市町村単独事業分)
年　　　　月受診分
受理日付印	市町村番号	0	8					市　　　　
町　長　殿
村　　　　	
	請求者	医療機関等番号		
		医療機関等の所在地	〒	
		医療機関等の名称		
		開設者氏名		
		電話番号		
請求年月日

・　　　・
	右の金額を請求します	請求金額	円	
	連合会記入欄
(請求と同額の場合記入を省略)	※決定金額	円	
	単価	請求	※決定	
		件数(件)	金額(円)	件数(件)	金額(円)	
請求金額の内訳(市町村単独事業分)	妊婦健康診査	第15回	5,780円					
			5,780円以外					
		第16回	5,780円					
			5,780円以外					
		第17回	5,780円					
			5,780円以外					
		第18回	5,780円					
			5,780円以外					
		第19回	5,780円					
			5,780円以外					
	小計①					
	産婦健康診査	産後
2週間	5,000円					
			5,000円以外					
		産後
1か月	5,000円					
			5,000円以外					
	小計②					
	新生児	聴覚	初回検査	3,000円					
				3,000円以外					
			確認検査	3,000円					
				3,000円以外					
	小計③					
	乳児	健診	生後
1か月	6,000円					
				6,000円以外					
			小計④					
合計(①＋②＋③＋④)					

※　返戻	妊婦健康診査	第　　　　回	件	円	
	産婦健康診査	産後2週間	件	円	
		産後1か月	件	円	
	新生児聴覚検査	初回検査	件	円	
		確認検査	件	円	
	乳児健康診査	生後1か月	件	円	
備考　1．市町村番号及び医療機関等番号については、診療報酬における国保の保険者番号及び保険医療機関番号を使用し記入すること。
　　　　　また、助産所においては出産育児一時金等請求時のコードを使用し記入すること。
　　　2．この用紙は、日本工業規格A列4番とし、※の欄は記入しないこと。