様式第４号（第８条関係）
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　坂東市長　様
申請者　　住　所　坂東市　
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
受診者との続柄　　　　　　　　　　

妊婦・産婦・乳児健康診査償還払申請書

　妊婦・産婦・乳児健康診査償還払いについて、坂東市医療機関に委託して行う妊婦健康診査、産婦健康診査及び乳児健康診査実施要綱第８条の規定により、次のとおり申請します。
妊婦・産婦・乳児
健康診査受診者	フリガナ		生年月日	
	氏名		年　　月　　日	
	住所	坂東市	
	電話番号		
申請する受診票番号に○をつける。	妊婦	１２３４５６７
８　９　10　11　12　13　14
多胎のみ　15 16 17 18 19	産婦	１　２	乳児	１か月児
１　２	

申請額内訳	妊婦・産婦・乳児健康診査受診票	償還払上限額
（Ａ）	受診者支払額
（Ｂ）	 (Ａ)又は(Ｂ)
いずれか少ない額	
	妊婦　　第１回	２６,６６０円	円	円	
	第２回	５,７８０円	円	円	
	第３回	５,７８０円	円	円	
	第４回	１０,５６０円	円	円	
	第５回	５,７８０円	円	円	
	第６回	９,１９０円	円	円	
	第７回	５,７８０円	円	円	
	第８回	１３,９４０円	円	円	
	第９回	５,７８０円	円	円	
	第１０回	５,７８０円	円	円	
	第１１回	１１,４４０円	円	円	
	第１２回	１０,５６０円	円	円	
	第１３回	５,７８０円	円	円	
	第１４回	５,７８０円	円	円	
	  多胎　第１５回	５,７８０円	円	円	
	第１６回	５,７８０円	円	円	
	第１７回	５,７８０円	円	円	
	第１８回	５,７８０円	円	円	
	第１９回	５,７８０円	円	円	
	産婦　　第１回	５,０００円	円	円	
	第２回	５,０００円	円	円	
	　　乳児　１か月児	６,０００円	円	円	
	第１回	６,０００円	円	円	
	第２回	６,０００円	円	円	
申請額	円	
振込先
	金融機関名	銀行	支店	
	預金種目	普通　　　　　当座	
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人