保護者が同伴できない場合

　予防接種は保護者の同伴が原則となりますが、事情により保護者以外（接種する人の健康状態をよく知る祖父母等）が同伴される場合は、委任状が必要となります。

　委任状はこのページ下部の参考様式を印刷してご使用ください。なお、本様式を使用しない場合は、『記載する項目』を確認していただき、漏れがないように記載をお願いします。

記載する項目

〇　委任した日

〇　予防接種を受ける人に関すること

　　氏名、生年月日、受ける予防接種の種類

〇　委任する人（保護者）に関すること

　　氏名、住所、連絡先

〇　委任された人（代理人）に関すること

　　氏名、住所、連絡先、被接種者との続柄

　※　委任者氏名、代理人氏名は必ず自書してください。