保護者が同伴できない場合
予防接種は保護者の同伴が原則となりますが、事情により保護者以外(接種する人の健康状態をよく知る祖父母等)が同伴される場合は、委任状が必要となります。
委任状はこのページ下部の参考様式を印刷してご使用ください。なお、本様式を使用しない場合は、『記載する項目』を確認していただき、漏れがないように記載をお願いします。
記載する項目
〇 委任した日
〇 予防接種を受ける人に関すること
氏名、生年月日、受ける予防接種の種類
〇 委任する人(保護者)に関すること
氏名、住所、連絡先
〇 委任された人(代理人)に関すること
氏名、住所、連絡先、被接種者との続柄
※ 委任者氏名、代理人氏名は必ず自書してください。